דווח לעמותה על פגיעה בילד

תודה על הסכמתכם לדווח לנו. אנו מבטיחים לשמור את המידע בסודיות. לא נעשה בו כל שימוש ללא הסכמה מפורשת מצדכם בכתב.

השם שלך (חובה):
כתובת מייל:
  * אני מאשר קבלת מיילים מעמותת מגן לזכויות אנוש
מס' תעודת זהות שלך (כולל ספרת ביקורת):
מס' טלפון:
מס' טלפון נוסף:
כתובת:
ישוב:
מיקוד:
שם הילד:
מס' ת"ז של הילד:
תאריך לידה:
שמות אנשי חינוך או בריאות הנפש המעורבים בפגיעה (עבור כל אחד, ציין את מקצועו):
תיאור הפגיעה (נא לציין תאריכים):
הנסיבות שקדמו לפגיעה (מחלות, בעיות בגן או בביה"ס, גירושין של ההורים וכדומה):
האם הילד נבדק ע"י פסיכולוג, פסיכיאטר, או אדם אחר מתחום בריאות הנפש? מתי? מה היו תוצאות
הבדיקה?
האם הופעלו לחצים, איומים או שכנועים כבדים לקבלת טיפולים או חוות דעת פסיכולוגיות או פסיכיאטריות? אם כן, אנא פרט/י:
האם ניתנו לילד "תרופות" פסיכיאטריות (כדוגמת ריטלין, קונצרטה ועוד)? האם הילד סבל מתופעות לוואי? אם כן, אנא פרט/י:
האם הילד עדיין נמצא בטיפול פסיכיאטרי כלשהו (כולל טיפול תרופתי)? אם כן - מדוע?
מידע נוסף:
אנא סמן/י את הדברים בהם הינך מעוניין/ת:




כיצד הגעת אלינו?
תודה על מילוי השאלון. אנא לחץ על כפתור "שלח טופס" לסיום. נציג העמותה יחזור אליך בהקדם.