דיווח על פגיעה בילד בתחום בריאות הנפש
תודה על הסכמתכם לדווח לנו. אנו מבטיחים לשמור את המידע בסודיות. לא נעשה בו כל שימוש ללא הסכמה מפורשת מצדכם בכתב. |
פרטי המדווח |
| * |
שם המדווח: |
|
|
|
|
| * |
כתובת אי-מייל (אני מאשר/ת
קבלת מיילים מעמותת
מגן לזכויות אנוש): |
|
|
|
|
| * |
מס' תעודת זהות של המדווח: |
|
|
|
|
| |
כתובת: |
|
|
|
|
| * |
ישוב: |
|
|
|
|
| |
מיקוד: |
|
|
|
|
| * |
טלפון: |
|
|
|
|
| |
טלפון נוסף: |
|
|
|
|
פרטי הילד |
| * |
שם הילד: |
|
|
|
|
| |
תאריך לידה: |
|
|
|
|
נתונים לגבי הפגיעה |
| |
שמות אנשי חינוך או
בריאות הנפש המעורבים
בפגיעה (עבור כל
אחד, ציין את
מקצועו): |
|
| |
תיאור הפגיעה (נא לציין
תאריכים): |
|
| |
הנסיבות שקדמו לפגיעה (מחלות,
בעיות בגן או
בביה"ס, גירושין של
ההורים וכדומה): |
|
| |
האם הילד נבדק ע"י
פסיכולוג, פסיכיאטר, או
אדם אחר מתחום
בריאות הנפש? מתי?
מה היו תוצאות
הבדיקה?: |
|
| |
האם הופעלו לחצים, איומים
או שכנועים כבדים
לקבלת טיפולים או
חוות דעת פסיכולוגיות
או פסיכיאטריות? אם
כן, אנא פרט/י: |
|
| |
האם ניתנו לילד "תרופות"
פסיכיאטריות (כדוגמת ריטלין,
קונצרטה ועוד)? האם
הילד סבל מתופעות
לוואי? אם כן, אנא פרט/י: |
|
| |
האם הילד עדיין נמצא
בטיפול פסיכיאטרי כלשהו
(כולל טיפול תרופתי)?
אם כן - מדוע?: |
|
| |
מידע נוסף: |
|
בנוסף, האם את/ה מעוניין/ת בדברים הבאים: |
| |
שהעמותה תחקור את המקרה
עליו דיווחת: |
|
|
|
|
| |
שהעמותה תגיש תלונה (בהסכמתך)
למוסדות המתאימים: |
|
|
|
|
| |
להתראיין באמצעי התקשורת על
מנת להזהיר את
הציבור בסוגייה זו: |
|
|
|
|
| |
לתת עדות מצולמת אשר
תפורסם באינטרנט: |
|
|
|
|
| |
שפנייתך תפורסם באתר העמותה
(ללא פרטים
מזהים!): |
|
|
|
|
| |
לכתוב מכתבים לחברי כנסת
בנוגע לפגיעות מסוג
זה: |
|
|
|
|
תודה על הדיווח.
לשליחת הטופס יש להקליק על כפתור "שליחה". לאחר שליחה מוצלחת, תתקבל הודעה מתאימה. אם לא מתקבלת הודעה, יש לבדוק אם שדה חובה הושאר ריק, לטפל בכך ולשלוח שוב.
|
גרסה להדפסה
שליחה לחבר
