טפסי וויתור סודיות

על מנת שהעמותה תוכל לנקוט פעולה כלשהי בנוגע לתלונתך, עליך להדפיס, למלא ולשלוח לעמותה את 2 טפסי וויתור הסודיות הבאים:

טופס וויתור סודיות כללי

טופס וויתור סודיות רפואית

במידה וברצונך שהעמותה תפרסם מידע אודות המקרה שלך באמצעי התקשורת, יש למלא ולשלוח גם את הטופס:

טופס וויתור סודיות לאמצעי התקשורת

על כל אחד מהטפסים, אנא הקפד/י להשיג חתימת עד, ולמלא את פרטיך האישיים במלואם.

בנוסף – טופס ייפוי כוח לעמותה.

ניתן לסרוק את הטפסים ולשלוח במייל ל- contact@cchr.org.il, או בפקס ל- 077-6070171.
את המקור יש לשלוח אל: עמותת מגן לזכויות אנוש, ת.ד. 8665 תל אביב-יפו, מיקוד 6108601.