טפסי וויתור סודיות

 

על מנת שהעמותה תוכל לנקוט פעולה כלשהי בנוגע לתלונתך, עליך להדפיס, למלא ולשלוח לעמותה את 2 טפסי וויתור הסודיות הבאים:

טופס וויתור סודיות כללי

טופס וויתור סודיות רפואית

במידה וברצונך שהעמותה תפרסם מידע אודות המקרה שלך באמצעי התקשורת, יש למלא ולשלוח גם את הטופס:

טופס וויתור סודיות לאמצעי התקשורת


על כל אחד מהטפסים, אנא הקפד/י להשיג חתימת עד, ולמלא את פרטיך האישיים במלואם.

ניתן לסרוק את הטפסים ולשלוח במייל ל- contact@cchr.org.il. את המקור יש לשלוח אל: עמותת מגן לזכויות אנוש, ת.ד. 37020 תל-אביב, מיקוד 61369.