חוקרים חושפים חששות לגבי פסיכיאטריה ביו-רפואית, וקוראים לגישה מדעית, ייחודית ויעילה יותר לטיפול בבריאות הנפש.
מחקר חדש שפורסם בכתב העת Journal of Theoretical and Philosophical Psychology על ידי החוקרים שרה קמפולונגי ולואיסה אוררו מאוניברסיטת פדובה באיטליה מצביע על חששות רציניים לגבי המסגרת הביו-רפואית שבה משתמשת הפסיכיאטריה לטיפול בהפרעות נפשיות.
הם טוענים שהפסיכיאטריה, תורה המנסה להבין את הנפש באמצעות גישה רפואית השמורה לרוב לגוף, מוצאת את עצמה במצב מביך.
הבלבול הזה, לדבריהם, הוביל ליותר בעיות מאשר פתרונות, ויצר "יותר מחלות מטיפול והקלה יעילים".
הם מציינים כי השילוב בין מחלות רפואיות לבריאות נפשית הביא לבעיות אתיות משמעותיות ולצורך דחוף בדרך מדעית ומעשית יותר לסייע לסובלים מהפרעות נפשיות.
המחברים מדגישים שהגיע הזמן להכיר במגבלות הפסיכיאטריה, וקובעים כי "יש השלכות של נטישת המסגרת הביולוגית של הפסיכיאטריה בטיפול נפשי והאפשרות לפסיכיאטריה למצוא מרחב ידע ופרקטיקה ספציפי, ייחודי ולגיטימי משלה".
בתרבויות מודרניות, מערביות, 'מחלת נפש'; לרוב מיוחסת להפרעות בתפקוד המוח.
בין אם הם מתוארים כפגמים גנטיים או חוסר איזון כימי, ככל הנראה, הגורם לדיכאון, התמכרות, סכיזופרניה ומחלות נפש אחרות נמצאות לכאורה תמיד ברמה של הגוף.
עם זאת, איננו מאבחנים מחלות נפש באמצעות כלים כגון בדיקת דם או סריקות כלשהן, שבעזרתן הרופאים יוכלו לראות את המומים ולקבוע אבחנה, ואשר יובילו לסדרה של טיפולים וריפוי אפשריים.
טרם נמצאו גנים סיבתיים להפרעות נפשיות כמו סכיזופרניה. במשך למעלה מעשור אנחנו יודעים שתיאוריית "חוסר האיזון הכימי" היא שקרית (גם אם אנחנו עדיין שומעים אותה בפרסומות לתרופות).
בדיקה פיזית עדיין לא יכולה לזהות את ההבדלים בין מוחות נורמליים לאלה עם הפרעת קשב וריכוז. ותחום הביולוגיה שעוסק בשינוי גנים, שבו הגנים של אדם "מופעלים" או "כבויים" בגלל גורמים סביבתיים וחווייתיים, מצביע על כך שההבחנה בין טבע לטיפוח אינה יכולה להתקיים – הביולוגיה של האדם מסתגלת לסביבה.
עם זאת, הפסיכיאטריה, במיוחד בארצות הברית, מקפידה על מודל רפואי זה. מודל זה "עוסק בגוף האדם ובחלקיו", "שם לו למטרה 'לתקן מחלה ולהחזיר תפקוד תקין' ותפיסה של מחלה כהפרעה ביולוגית בגוף", מסבירים המחברים. "מכיוון שהוא התפתח בעיקר כדי לרפא מחלות זיהומיות חריפות, המודל הזה מבוסס על תיאוריה חד-סיבתית של מחלות." חד-סיבתי פירושו שאם נחפש מספיק, נמצא סיבה ביולוגית יחידה למצוקה של אדם.
קמפולונגי ואוררו מותחים ביקורת על גישה זו לסבל נפשי על ידי העלאת שאלות חדשות וישנות לגבי דבקותה העיקשת של הפסיכיאטריה במודל זה. במחקר האחרון שלהם, הם שואלים שאלות לגבי ההשלכות של מודל זה על האופן שבו אנו מבינים את הסבל של אנשים, כולל ברמה התרבותית, ולאחר מכן מתארים כיצד הפסיכיאטריה יכולה לנטוש את המודל הזה ובמקום זאת "למצוא את המרחב הספציפי, הייחודי והלגיטימי שלה של ידע ותרגול".
המודל הרפואי והפסיכיאטריה
הצמד מתחיל בניתוח היסודות התיאורטיים והפילוסופיים של המודלים הרפואיים, תחילה בהסבר כיצד חקר הסיבות (במקרה זה בדרך כלל חד-סיבתי וביולוגי), הפך לגורם עיקרי ברפואה.
"הרפואה והפתולוגיה המערבית סבבו סביב חקר הסיבות והרעיונות הקשורים אליה לגרימה שלה מאז המאה ה-19. האבחון מסביר את התסמינים באמצעות ציון הגורם, כלומר מנגנון ביולוגי שהוא ספציפי, הכרחי ומספיק", הם כותבים. "ברפואת הגוף חקר הסיבות מייצג את אמת המידה החשובה ביותר לסיווג מחלות… הנחוץ לאבחון וטיפול רפואיים".
הרפואה מקבצת את הסימפטומים (הרמזים) ופועלת לאחור כדי למצוא את המנגנון החד-סיבתי הגורם למחלה. לדוגמה, נוקשות, חום, גודש באף, שיעול וכאב גרון הם בדרך כלל מזהים של זיהום ויראלי. עם זאת, אם אדם מוסיף גם את הסימפטום של אובדן טעם, הרופאים יידעו שזה סביר יותר ל-COVID-19 מכיוון שמנגנון ביולוגי זה גורם לתסמין הזה בנוסף לאחרים.
מערכת זו הובילה להולדת הרפואה המודרנית, הווירולוגיה, האנטומיה הפתולוגית וצורות אחרות של מדע הרפואה. בתוך המבנה הזה ניסתה הפסיכיאטריה להתאים את עצמה.
"מחקר ופרקטיקות פסיכיאטריות מיישמים מודלים של מחלות גופניות וסיווגים רפואיים על תחומי המחשבות, הרגשות וההתנהגויות המבוססים על טיפול בנסיבות אבסטרקטיות ועל בסיס אנלוגיה רפואית שטחית שבה מוערכים ומטופלים הפרעות נפשיות באותו אופן כמו רקמות/איברים גופניים וסימפטומים גופניים.. זה קורה בהיעדר כל עיבוד נתונים או דיון בנוגע להתאמתם של הקריטריונים והמושגים הביו-רפואיים בהקשר הידע שלהם, וגם לא האפשרות ליישם אותם באופן מדעי בניתוח שלו".
גישה זו מובילה את הפסיכיאטריה "לחקות את הגישה הרפואית על ידי השאלת מושגים רפואיים כגון סימפטום, מחלה, אבחנה או תסמונת, ושימוש בנושא הבריאות/מחלה כסימוכין". אבל האם המערכת הזו עובדת עבור ה'דבר' שהפסיכיאטריה לומדת בפועל?
ה”מיינד” והמוח
את ההתמקדות של הפסיכיאטריה בנפש האדם ובפתולוגיה ניתן לייחס לתפיסתו של אריסטו את הפיזי והנפש כישות מאוחדת המייצגת את המהות האנושית. מושג זה התחלף עם דקארט, שהפריד בין הנפש לגוף, והציג את הרעיון של הגוף כמכונה ביולוגית ותפקודים פסיכולוגיים כ-"מיינד". זה הוביל לדואליזם גוף-נפש שעומד בבסיס הרפואה המערבית המודרנית והפסיכיאטריה.
הרופא הצרפתי פינל הציג את הרעיון שלבעיות פסיכולוגיות עשויות להיות שורשים פיזיולוגיים, ודחף את הפסיכיאטריה לאמץ גישה רפואית על הנפש. זה דרש מהפסיכיאטריה ללכת לפי מודל ביו-רפואי פשוט יותר, להתייחס לנפש כמו לגוף. הוא התמקד באבחון והסיר משמעות והקשר, מכוון לאובייקטיביות ומתעלם מהסובייקטיביות. עם זאת, התרחקות זו מהסובייקטיביות הובילה את הפסיכיאטריה לנתק את הקשר שלה ליסודותיה, ואיבדו את הבסיס התיאורטי והשיטתי שלה.
התוצאה של השינוי הזה הייתה שהפסיכיאטריה נאלצה לעגן את עצמה באמונה שהפרעות נפשיות נטועות במוח ונגרמות בבסיסן על ידי הפרעות שמקורן בתפקוד לקוי של המוח. התחום הנפשי והפיזי נראה כקשר סיבתי. כדי לשמור על מעמדה בתוך הקהילה הרפואית, הפסיכיאטריה אימצה את הרעיון של הפילוסוף דקארט לפיו העולם הפיזי יכול לגרום לבעיות בתחום הלא-פיזי או הנפש.
אבחונים פסיכיאטריים וסיווג
בעוד יש קשר ברור בין המוח לתהליכים נפשיים ופתולוגיים, החיפוש העקבי והשיטתי אחר סיבות ביולוגיות ונוירולוגיות למצוקה והתנהגויות בעייתיות שנערך במשך יותר ממאה שנה לא סיפק כל ראיה או תמיכה לקיומן של "הפרעות נפשיות" כבעלי אופי טבעי, וחוסר ההתקדמות בתחום המחקר הזה בולט… למרות ההתקדמות הטכנולוגית המשמעותית באותן שנים."
לכן, הפסיכיאטריה עדיין מתקדמת בהתבסס על ההנחה שהגורמים הביולוגיים הללו יימצאו בבוא העת. נכון לעכשיו, אבחנות פסיכיאטריות (מחוץ להפרעות נוירולוגיות ניתנות לזיהוי) מזוהות לא באמצעות טכנולוגיה אלא על ידי איסוף ויישום חוויות סובייקטיביות ("תופעות לכאורה, מאפיינים פני השטח") ולאחר מכן קיבוץ אלה ליצירת מקבצים של סימפטומים אשר מסווגים לאחר מכן באמצעות "מתאם [תהליך] אשלייתי", שהופך ל"אבחנה".
עם זאת, הקריטריונים לקבוצות אלה "מתבססים על שיפוטים ספציפיים מבחינה תרבותית ומוגדרים מקומית לגבי התנהגויות ורגשות נורמליים או חריגים… והחלטות 'אבחוניות' פסיכיאטריות מבוססות לרוב על דיווחים עצמיים ופרשנות של התנהגויות ולא מוצדקות על ידי סימנים אמפיריים אובייקטיביים, או בדיקת מעבדה."
למרות שהקשרים הסיבתיים הפיזיולוגיים טרם זוהו, הפסיכיאטריה הכפילה את הגישה הביו-רפואית הזו.
"המהדורה הראשונה והשנייה של ה-DSM ניזונו בהתחלה על ידי תיאוריות פסיכולוגיות (כלומר פסיכואנליזה) וחקר הסיבות… המהדורה השלישית של המדריך (DSM-III) שיקפה את הסרת ההבחנה בין הפרעות פסיכולוגיות וביולוגיות, על מנת להמשיך בצורה שהיא כביכול חסרת בסיס תיאורטי. החזרה הזו… בוצעה שוב כדי להפוך את הפסיכיאטריה לאמינה יותר וקרובה יותר לרפואה."
מעניין שכאשר היא מנותחת, תפנית זו הובילה את הפסיכיאטריה להיות פחות מבוססת על תצפיות ועל מדע מוצק. כפי שמתארים ג'ונסטון ובויל , "ניתן לומר לאדם שהוא שומע קולות בגלל שיש לו סכיזופרניה, ושיש לו סכיזופרניה בגלל שהוא שומע קולות. ככזה… לאדם 'יש' הפרעה נפשית פשוט כי מישהו אומר שיש לו אותה. אין בדיקה סטנדרטית ניתנת למדידה כדי להוכיח אבחנה זו.
יתר על כן, ישנה מחלוקת בשאלה האם שמיעת קולות היא תמיד פתולוגיה או לא. האם אדם השומע קולות, כמו אדם דתי שמאמין שהוא שומע את קולו של אלוהים, חייב להיות חולה במחלת הסכיזופרניה?
טיפול
כשהפסיכיאטריה המשיכה במרץ להחזיק בעמדתה כפרקטיקה רפואית פיזיולוגית, הגישה שלה לטיפול בסבל נפשי הייתה מוגבלת בהיקפה. מבחינה תרבותית, הפסיכיאטר הוצג כמי שמבצע טיפול בדיבור, כמו במקרה של ד"ר מלפי מהסופרנוס . בעוד שד"ר מלפי רושמת תרופות למטופלת שלה, יש לה גם מפגשי טיפול בשיחות בני שעה השמורים כיום בדרך כלל לפסיכולוגים ומטפלים.
לדברי קמפולונגי ואוררו, המעבר של הפסיכיאטריה מטיפול בדיבור לכיוון פסיכו-פרמקולוגיה החל בשנות החמישים והסתיים בכך שהפרקטיקה התמקדה יותר ויותר ב"ריפוי" מנטלי-תרופתי לסבל נפשי. הבעיה היא ש"הגישה הממוקדת בתרופות של הפסיכיאטריה ואופן יצירת התרופות משקפת במלואה את הפגמים התיאורטיים והשיטטיים שלה ומניעה את התהליך המוגזם של גישה רפואית לחוויה האנושית ובעיות החיים".
עדיין לא הייתה תרופה פסיכוטרופית שנוצרה על ידי זיהוי הגורם הפיזיולוגי הבסיסי ולאחר מכן הנדסה לאחור של התרופה כדי "לתקן" את הסיבה לסבל.
במקום זאת, "ההמצאה שלהם נובעת מתצפיות סתמיות של השפעותיהן על מצב הרוח או ההתנהגות בהעדר תיאוריית מחלה כלשהי בעלת גורם ידוע… ככאלה, הן אינן מיועדות או 'מרפאות' שום מנגנונים פגומים ספציפיים הנמצאים בבסיסם ואשר מעורבים בהפקת התסמינים כביכול של מה שאנחנו קוראים 'הפרעות נפשיות'".
יש לציין שהכותבים אינם מציעים להפסיק לחלוטין תרופות פסיכוטרופיות, אלא שנבין טוב יותר את ההשפעות ארוכות הטווח שלהן:
"בעוד שתרופות פסיכוטרופיות יכולות להיות שימושיות בהקלה על סבל ובמניעת נזק במצבים ובמצבים חריפים מסוימים, בטווח הארוך, הן מפריעות לתפקוד בריא ולתגובות של חלקים במוח שכן הן יוצרות את חוסר האיזון הכימי שהן אמורות לפתור, מה שמוביל לבעיות חמורות,השפעות מזיקות ולנכות קוגניטיבית ופיזית… תרופות פסיכוטרופיות יוצרות מצבי מוח לא תקינים במקום 'לרפא' אותם."
מדע מול היגיון
חיוני להכיר בכך שזמן נוסף, מחקר ביו-רפואי או התקדמות טכנולוגית לא יובילו לגילוי מרפא להפרעות נפשיות או זיהוי התרופות הפסיכוטרופיות הנכונות או הטיפולים שיהיו סוף סוף יעילים. חוסר התקדמות זה נובע מהסתמכותה של הפסיכיאטריה על היגיון ולא על עקרונות מדעיים. מערכת הידע שלה נוגעת לרמה לא לגיטימית של התופעות שקיימות ולגבולות הידיעה, העוסקת ברעיונות שמעולם לא הוגדרו במדויק.
המחברים טוענים שלמרות שנראה שהפסיכיאטריה משתלבת במודל הרפואי, הפרקטיקה שלה חסרה הבנה מבוססת תצפיות של סבל נפשי שתצדיק התאמה זו. הפסיכיאטריה אינה נשענת על יסודות מדעי הפיזיקה אלא נצמדת לגישה חיובית חדשנית המבוססת על תצפיות. היא מתיימרת להתמודד עם תופעות רפואיות שניתנות לצפייה ללא תלות בתהליך הפרשני של המתבונן. עם זאת, נושאי המחקר שלו, כגון הנפש, האישיות, ההתנהגות והחרדה, הנחשבים לחוסר תפקוד או סימפטומים, הם, במציאות, רעיונות היפותטיים או סובייקטיביים בלבד.
יתר על כן, בניגוד לשפת מדעי הפיזיקה המתמקדת במושגים כמו אטומים, כוח משיכה וטמפרטורה ומתקיימת מחוץ להקשרים תרבותיים, הפסיכיאטריה ומדעי החברה/אנוש לומדים רעיונות כמו חברה, נורמות, חוויות ורגשות. אלה נבנים באופן אינדוקטיבי באמצעות דיון ופרשנות במקום שכפול וחישוב. מכיוון שהפסיכיאטריה אינה נשענת על מדעי הפיזיקה, היא עוסקת ברעיונות ולא במושגים ומשתמשת בשפה משותפת הדומה לזו של הקהילה, כמו להיות "מדוכא" או שיש "חרדה". עם זאת, הוא מעלה טענות תוך שימוש בשפה ספציפית ובמונחים רפואיים, כגון אבחון ותסמין, הדומים למדעי הפיזיקה ולרפואה. כתוצאה מכך, מונחים אלה הופכים לממשיים או מטופלים כאמיתיים וקונקרטיים.
סיכום
"הפסיכיאטריה אינה מגדירה את הרעיונות שלה, אינה מפנה אותם לתיאוריה פסיכולוגית כלשהי, ומתייחסת אליהם כאל אובייקטים מבוססי-תצפית הקיימים עובדתית כפי שעושה הרפואה. אכן, הגישה הביו-פרמקולוגית המיושמת ל'בריאות הנפש' אינה עובדת ויוצרת יותר מחלות וסבל מאשר פתרונות".
לא רק שלמודל הרפואי של "בריאות נפשית" אין ביסוס תצפיתי ותיאורטי, אלא שהוא גם לא הצליח להגביל את הסבל בבריאות הנפש . היא פעלה כדי להסיר את הדינמיקה החברתית והתרבותית של חיי אדם מהבנתנו את חקר הסיבות של 'מחלה' נפשית.
גורמי לחץ חיצוניים, כגון אי/תת-תעסוקה , אפליה מערכתית ולחץ במקום העבודה, הופכים משניים למנגנון ביולוגי מדומיין ותיאורטי לסבל נפשי שמעולם לא נמצא.
המחברים מקבלים על עצמם את הרעיון שצריך למצוא חלופות לפרדיגמה הישנה .
"כדי להיות מסוגל לקבל לגיטימציה מדעית ולהבין טוב יותר את המורכבות של התופעות והבריאות האנושית, הפסיכיאטריה חייבת למצוא מרחב חדש של ידע וגישת טיפול שבה ניתן להבהיר ולכבד את היסודות התיאורטיים שלה שבתוכם ניתן להגדיר נורמות, מטרות ואובייקטים ברורים לחקירה. זו הדרך היחידה של ענף מחקר ליצור ידע, לפעול בצורה מדעית ואתית ולמצוא פתרונות יעילים. עם זאת, תוך כדי עבודה לקראת גישות חלופיות לפסיכיאטריה, אין לוותר על החיפוש אחר גורמים ותהליכים ביולוגיים ומיקרו-רמת פוטנציאליים."
על פי קמפולונגי ואוררו, עליה לעבור מלהיות בעלת גישה מצומצמת לרחבה יותר, ולכלול גורמים ביולוגיים, פסיכולוגיים וסוציולוגיים בתהליכים של תיאור, מחקר והקלה של סבל.
עם זאת, המחברים מציינים גם כמה בעיות מעניינות שכל חלופה חייבת להתמודד איתן. לדוגמה, נטישה מיידית של המערכת הנוכחית תפתח את האפשרות שניתן יהיה להסיר מדיניות שמגנה. במקום להקים מבנה אמפתי יותר, יכול להיווצר מבנה שעוסק בעוד יותר ענישה. זה גם אומר שהמערכת הנוכחית שמציעה תמיכה מסוימת לאלה הסובלים עלולה להוביל למניעת תמיכה זו. הרבה מזה נוגע לאופן שבו אבחונים יכולים, במידה מסוימת, להגביר את רמת הקבלה של סבל תוך חסימת גישות של "פגמים" יותר מוסריים ושיפוטיים.
מה שעתיד לבוא אינו יכול לנטוש לחלוטין את העבר וגם לא את השפה והלקסיקון שהם כיום חלק מהתחום התרבותי. עם זאת, היא חייבת גם לעזור לתרבות לפתח "אוצר מילים כולל שיכול לייצג ולבטא מציאות, תופעות וחוויות שונות".
המחברים מסכימים עם בויל וג'ונסטון שלמרות ששינוי ידרוש עבודה רבה, "הצורך בשינוי גישה כך שהיא תתרחק ממודלים של מחלות ומאבחון הוא ברור ודחוף."
****
Campolonghi, S., & Orrù, L. (2023). פסיכיאטריה כדיסציפלינה רפואית: סוגיות אפיסטמולוגיות ותיאורטיות. כתב עת לפסיכולוגיה תיאורטית ופילוסופית. (קישור)
להלן קישור לכתבת המקור: